ニューモシスチス肺炎
第一選択
バクタ ST合剤
第二選択
ベナンバックス ペンタミジン
第三選択
サムチレール内用懸濁液15% アトバコン
PaO2<70 mmHgあるいはA-aDO2≧35mmHgの重症例ではステロイドの併用が予後を改善させる。
プレドニン 60-80mg/日 3-5日
＋プレドニン 30-40mg/日 3-5日
＋プレドニン 15-20mg/日 3-5日 以上9-15日程度併用。
*CMVの再活性化に注意し、CMV抗原血症を適宜評価すること。
治療後の維持治療：二次予防
AIDS患者はARTによってCD4が200/µL以上となるまでは維持治療が必要
ー調べるー
CD4 CD8
梅毒
トキソプラズマ抗体
アメーバ抗体
眼科コンサルタント
産婦人科コンサルト
a poor person
"A poor person is not someone who has little,but a person whose needs are infinite. This is the problem we face today."
Jose Mujica
貧しい人とは、持たざる人ではない。果てしなく求める人だ。
これが、今我々の直面している問題だ。
ごめんなさいとしか言えません・・・
Jose Mujicaはウルグアイの大統領であった５年間、給料のほとんどを慈善事業へ寄付し、農場で生活を送っていたらしい。
そんなのまねできないわ。
でも、彼の言葉にはひどく胸を打つものがある。
欲望には底がない。
１億円を手に入れたら、１億５千万を欲しがるのが人間だ。
800円のラーメンで結構満たされてしまうくせにである。
彼までとはいかなくても、心のどこかに留めておきたいことだ。
胃癌の内視鏡適応
内視鏡治療の種類
・EMR（endoscopic mucosal resection）内視鏡的粘膜切除術
スネアをかけ通電
スネアの大きさの問題から、切除できる範囲は約2cmまで
・ESD（endoscopic submucosal dissection）内視鏡的粘膜下層剥離術
高周波ナイフを用いて粘膜下層を剝離
広い範囲の切除可能
●絶対的適応
2 cm以下の肉眼的粘膜内癌（cT1a（M癌））と診断される分化型癌。肉眼型は問わないが，UL（－（潰瘍を伴わない））に限る。
●拡大適応（長期予後のエビデンス乏しいため、臨床研究として行う）
①2cmを超えるUL(－)の分化型cT1a
M癌なら2cm以上でもやろうというもの
②3cm以下のUL(＋)の分化型cT1a
M癌なら3cm以下で潰瘍があってもやろうというもの
③2cm以下のUL(－)の未分化型cT1a
2cm以下でM癌で潰瘍なしなら、未分化癌にもやろうというもの
※①～③については脈管侵襲（ly，v）がない場合にはリンパ節転移の危険性が極めて低く、適応を拡大してよい可能性がある。
※これらの病変はEMRでは不完全切除となる可能性が高いため，ESDを行うべきである。
治療評価
・治癒切除
切除標本が絶対適応の条件を満たしていた。
・適応拡大治癒切除
一括切除が施行され、切除標本が① 、②、③、④ 3 cm以下の分化型かつpT1b（SM1）（粘膜筋板から500μm未満），のいずれかであり，かつHM0，VM0，ly（－），v（－）であった場合を適応拡大治癒切除とする。
・非治癒切除
上記の絶対適応・拡大適応の治癒切除条件に1つでも当てはまらない場合を非治癒切除とする←胃切除をしなければならない。
※補足
・内視鏡適応外の早期胃癌
N0～N1→縮小手術（2/3未満胃切除）
N2～→定型手術
・進行癌
定型手術（2/3胃切除+リンパ節廓清）
※多臓臓器浸潤には拡大手術
※遠隔転移には化学療法
肝不全・劇症肝炎
・低アルブミン↓→腹水、浮腫
・凝固因子↓→出血傾向
・コレステロール↓
・分岐鎖アミノ酸↓→フィッシャー比↓
・アンモニア↑（オルニチン回路×）→肝性脳症（除波化、三相波）
・エストロゲン代謝↓
・ICG延長
・間接ビリルビン↑→黄疸
・AST、ALT↑
・血小板↓（血小板増殖因子トロンボポエチン↓）
・貧血
・汎血球減少
急性肝不全
初発症状出現から8 週以内に、プロトロンビン時間が40% 以下or INR 値1.5 以上
・非昏睡型・・・肝性脳症なしor 昏睡度I 度まで
・昏睡型・・・昏睡II 度以上
「昏睡型」で（プロトロンビン時間が40％以下）、肝障害の成因がウイルス感染、薬物アレルギー、自己免疫性肝炎などであり、肝組織所見として肝炎像がみられると推定される場合に、「劇症肝炎」と診断する。
劇症肝炎
初発症状出現8週以内にプロトロンビン時間が40％以下に低下し、昏睡Ⅱ度以上の肝性脳症を呈する肝炎である。
劇症肝炎の治療
人工肝補助療法（血漿交換+血液濾過透析）
アミノ酸を含まない輸液
抗凝固療法
肝性脳症 ラクツロース、非吸収性抗菌薬（カナマイシン、ポリミキシンB）
脳浮腫 マンにトール グリセリン
抗ウイルス薬
ステロイド（ウイルス性でも考慮）
肝移植
慢性肝不全
経口アミノ酸製剤（フィッシャー液）
減塩、スピロノラクトン、フロセミド
肝性脳症 ラクツロース、非吸収性抗菌薬（カナマイシン、ポリミキシンB）
脳浮腫 マンにトール グリセリン
etc・・・
ドラマ 「FULL HOUSE」 season one episode 15
yucky 不快な
couch ソファー
forehead 額
pimple にきび
but を除いては
suck 吸い取る
tummy おなか
slumber 眠る
considerate 思いやりがある
hung up on 人 ～の電話を切る
chickenpox 水痘
DNAウイルスであるVZV（水痘・帯状疱疹ウイルス）による感染症
麻疹、結核と同じく空気感染を起こす
発熱と発疹（体幹から四肢）←痒い
発疹は紅班→水泡→膿疱→痂疲へと変化し新旧の発疹は混在する
痂疲化するまでは感染力を持つ
瘢痕を残さず治癒する
一度感染すれば、終生免疫を持つ（知覚神経節には生涯潜伏し続ける）
incubation periodは約二週間
ワクチンあり
経口抗ウイルス薬（バラシクロビル，ファムシクロビル，アシクロビル）は，ルーチンとして行うことは推奨されない。考慮すべき対象は，免疫不全の患者および中等度から重度の疾患リスクのある健康人である。
AGMLと胃・十二指腸潰瘍とかって・・・
AGML acute gastric mucosal lesion 急性胃粘膜病変
→急性発症(H.pylori急性感染が最多)
多発するびらん、潰瘍、発赤、浮腫
胃・十二指腸潰瘍
→慢性（H.pyloriとNSAIDsが二大原因）
てな感じでいいのだろうか。治療法は結局、胃・十二指腸潰瘍に準じるのだから、神経質になる必要もない気がする。
●深さによる分類（村上分類）・・・UL ulcer
UL-1 粘膜のみ(びらん)←粘膜筋板を超えない
UL-2 粘膜下層に達する
UL-3 固有筋層に達する
UL-4 漿膜下層に達する
●経過による分類（内視鏡から判定）←主流
活動期 A active（A1、A2）
治癒過程期 H healing（H1、H2）
瘢痕期 S scarring（S1、S2）
治療は
●出血あり→内視鏡的止血術
エタノール局注
高張Na・エピネフリン局注
●出血なし
NSAIDs中止※中止不可能ならPPI+PG
H.pylori陽性→除菌
・PPI（オメプラゾール）+アモキシシリン＋クラリスロマイシン1週間
・失敗例にPPI+アモキシシリン＋メトロニダゾール１週間
H.pylori陰性→PPI(もしくはH2R拮抗薬・・・)
